Anamnese-Formular
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Was möchten Sie gerne erreichen?

Konsumieren Sie regelmäßig Tabak, Cannabis, Medikamente, Alkohol, Heilmittel?

Sind Sie gerade in ärztlicher Behandlung, Psychotherapie, Physiotherapie, Ergotherapie,

Welche Diagnosen haben Sie kürzlich oder schon länger von Ärzten, Psychologen, Psychiatern, Heilpraktikern erhalten?

Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch unternommen? Mehrere? Wann zuletzt?

Leiden Sie häufig an Kopfschmerze, Schwindel, Ohrensaussen, Sehstörungen?

Zittern ihre Hände und schwitzen Sie sehr stark?

Haben Sie öfter Kreislaufprobleme und Atemnot?

Magen-Darm-Probleme, Blähungen, Durchfall, Verstopfung?

Allergien, Hautausschläge, Unverträglichkeiten?

Nieren-Blasen-Probleme? Probleme mit ihren Sexualorganen?

Probleme mit Gelenken, Muskeln, Wirbelsäule?

Sind Erbkrankheiten, Blutkrankheiten, Gelenkersatz bekannt?

Befindet sich Amalgam in den Zähnen? Sind Implantate vorhanden?

Welche Operation haben Sie hinter sich?

Ich bin damit einverstanden, dass das Honorar pro Stunde á 60 Minuten 90 € beträgt und im Voraus zu entrichten ist. Der Betrag wird nicht von gesetzlichen Kassen übernommen.

Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift)

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